Težak Klijent Ili Težak Psihoterapeut?

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Zadnja promjena: 2023-12-17 15:46

Klijente s kojima psihoterapeuti teško komuniciraju možemo podijeliti u dvije skupine - neke s kroničnim mentalnim bolestima, druge s poremećajima osobnosti. Naravno, ti klijenti imaju najizraženije poremećaje, u pravilu, dugotrajne, čija je prognoza vrlo sumnjiva. Stil komunikacije takvih ljudi izgleda prkosno: praktički nisu u stanju uspostaviti i održavati zdrave odnose s drugima. Obično ti klijenti gravitiraju prema jednom od dva pola - pasivni su, apatični ili su skloni agresivnosti, impulzivnosti, osvetoljubivosti, manipulativnom ponašanju. U pravilu se takvi ljudi već duže vrijeme tako ponašaju i odlučni su slijediti isti kurs.

Mnogi autori vjeruju da teški klijenti ne postoje, postoje samo teški psihoterapeuti. Kako bi se ispitala ova tvrdnja, provedeno je posebno istraživanje kako bi se doznalo mišljenje uglednih američkih kliničara o ovom pitanju. Svi intervjuirani psihoterapeuti složili su se oko toga koje klijente treba smatrati najtežim. Prirodno su se pojavile određene dijagnostičke kategorije: granične, paranoične, asocijalne osobnosti i sa somatskim manifestacijama. Narcisoidni poremećaji također su uključeni u ovaj popis, jer su klijenti s tim poremećajima skloni nasilju, uključujući i sami sebe. Češće od drugih, ljudi s alkoholom i ovisnostima o drogama, kroničnim mentalnim bolestima, klijenti koji pripadaju patološkim obiteljskim sustavima i bolnički pacijenti, poznati kao "gomers" (Get Out of My Emergency Room - Get Out of My Emergency Room - Get Out moje Hitne pomoći - Starije osobe kojima nedostaje pažnje u pravilu ujedinjuju njihove nepovratne mentalne promjene, prisutnost složenih simptoma, nemogućnost nošenja s normalnim ulogama odraslih i nedostatak mjesta za odlazak nakon otpusta iz bolnice).

U faktorskoj analizi mogućih unutarnjih reakcija psihoterapeuta na ponašanje teških klijenata, istraživači su otkrili da, u pozadini problematične populacije, klijenti koji pate od depresije i suicidalnih sklonosti izazivaju najjače osjećaje. Kliničarima je bilo mnogo teže nositi se s klijentima s teškom depresijom i intenzivnim sukobljenim osjećajima nego s hospitaliziranim graničnim ili shizofrenim pacijentima. S jedne strane, terapeut ima snažnu želju spasiti klijentov život, pomoći mu da se nosi s očajem. S druge strane, osjeća frustraciju, strah i vlastitu nemoć. Slične osjećaje izazivaju i drugi klijenti koji spadaju u kategoriju teških, koji se ne opiru toliko koliko je s njima jednostavno teško raditi, posebice govorimo o žrtvama ili počiniteljima incesta, kao i žrtvama torture.

Treba priznati da gotovo sve dijagnostičke kategorije klijenata služe kao izvor jedinstvenih problema i uzrokuju posebne poteškoće psihoterapeutima, poteškoće u komunikaciji s klijentom u procesu psihoterapije malo ovise o njihovim simptomima: glavnu ulogu igra usput odgovaraju na svoje probleme. Ne predstavljaju svi ovisnici o drogama ili osobe koje pate od opsesivno-kompulzivnih poremećaja ili kronične depresije posebne poteškoće za terapeuta. Zapravo, najveće zadovoljstvo može se postići radom s onima koji pate od teške patologije.

Često kliničari radije rade s klijentima koji pate od najtežih poremećaja, ne samo da povećaju svoj autoritet ili u napadu mazohizma, već uglavnom zato što takvi klijenti trebaju njihovu pomoć više od drugih. Psihoterapeuti s iskustvom u ovom radu mišljenja su da priroda poremećaja ne mora nužno uzrokovati probleme, bilo da se radi o pacijentima sa shizofrenijom, silovateljima, graničnim osobnostima ili ovisnicima o drogama, jedinstven način očitovanja simptoma u svakom slučaju i odgovor klijenta na proizvedene smetnje.

Svaki pokušaj da se klijentu predstavi tendencija da se opire promjenama kao težak postavlja najmanje dva problema. Prvo, takav koncept odražava stavove o otporu samog terapeuta i ne može uzeti u obzir važnost čimbenika okoliša. Drugo, tada je potrebno prepoznati dihotomizam takve konstrukcije: klijent može biti ili težak ili ne težak.

Većina nas razumije da uopće nije stvar u tome je li klijent težak ili ne, već u broju i ozbiljnosti problema koji se javljaju tijekom terapije. Stoga je potrebno uzeti u obzir ne samo jedinstvene osobne karakteristike klijenta (koje mogu unaprijed odrediti njegovu nerješivost), već i uzeti u obzir niz drugih pitanja. Tko, osim izravnih sudionika, sabotira terapiju? Što je uzrokovalo zaoštravanje odnosa s klijentom? Što je to u okruženju i okolnostima klijenta koje doprinose poteškoćama?

Sposobnost pouzdane dijagnoze postaje još problematičnija jer je sam proces vrlo subjektivan. Zamolimo li 10 različitih psihoterapeuta da ocijene stanje istog klijenta, malo je vjerojatno da ćemo čuti dva identična mišljenja. Ilustracije radi, zamislite da novi posjetitelj uđe u vaš ured i postavi sljedeće pitanje: "Mogu li dobiti informacije o vašim kvalifikacijama i obuci prije nego što se potpišem s vama?"

Dok razmišljate o svom odgovoru na klijentovo pitanje, da vidimo kako drugi psihoterapeuti tumače ovu inicijaciju spoja.

- Poznat slučaj. S njim neće biti lako.

- Nije loše pitanje za početak. Ni ja svoj život ne bih povjerila specijalistu o kojem nemam pojma.

- Očigledno, on osjeća potrebu da od samog početka ustanovi tko je ovdje glavni. Morao bih ovo pažljivo promatrati.

- Vjerojatno se u nepoznatom okruženju osjeća neugodno i pokušava kupiti vrijeme da se navikne.

- Sve dok se fokusira na mene, ne mora govoriti o vlastitim problemima.

- Zanimljivo je da je počeo s ovim pitanjem. Htio bih znati zašto?

Bilo koja od ovih mogućnosti za procjenu situacije može biti točna. Moguće je da rad s takvim klijentom neće biti lak, ali jednako je vjerojatno da je njegovo pitanje potpuno opravdano i diktirano okolnostima. Na temelju mnogih drugih značajki ovog slučaja - neverbalnih, kontekstualnih signala, razloga upućivanja na terapiju, psihoterapeut donosi niz zaključaka: da ovaj klijent spada u kategoriju teških (psihoterapeuti A, C ili D), da klijentovo je pitanje sasvim adekvatno (psihoterapeuti B ili D) ili da konačnu odluku treba odgoditi dok se ne dobiju daljnji dokazi (psihoterapeut E). Vjerojatno je to posljednja opcija koja je poželjnija, budući da psihoterapeut zadržava neutralnu poziciju i pažljivo promatra što se događa; ova je opcija i najteža, jer se odluka tek treba donijeti.

Tijekom prvog susreta s klijentima i sami smo često zabrinuti - pokušavamo ostaviti povoljan dojam, pokušavamo saznati bit onoga što se događa, donijeti odluku o tome kakvu pomoć dani klijent treba i možemo li ga pružiti. Unutarnju napetost pogoršava činjenica da nas klijent provjerava je li se obratio za pomoć tamo. Želi znati što terapeut misli da je njegov problem i je li se terapeut već morao suočiti sa sličnim situacijama? Koje je procijenjeno trajanje psihoterapije? U čemu će se, zapravo, sastojati ova psihoterapija? Glavna je poteškoća pokušati steći potpunu i, ako je moguće, objektivnu predodžbu o tome što stoji iza ponašanja ovog ili onog klijenta, a da pritom ne odajete svoje uzbuđenje i tjeskobu.

Nekim psihoterapeutima teško je gotovo svim klijentima; drugi se s tim ne slažu ili uopće ne razmišljaju o ovoj temi. Psihoanalitičari imaju tendenciju tražiti znakove otpora kod svakog klijenta, smatrajući to normalnom, potpuno prirodnom pojavom, i spremni su strpljivo čekati dok se otpor napokon ne pojavi. Nasuprot tome, terapeuti za rješavanje problema vjeruju da su otpor unijeli frustrirani kliničari koji nisu u mogućnosti klijentu dati ono što želi. U svakom slučaju treba razlikovati nevoljne i teške klijente.

Otpor promjenama zapravo može biti sasvim prirodan jer klijent prekida stare navike i zamjenjuje ih novim, učinkovitijim načinima funkcioniranja. Teški klijenti skloni su se opirati na posebno suptilan način. Slijedom toga, govorimo o određenom rasponu manifestacije otpora prema terapijskom procesu, odnosno cijela je stvar u ozbiljnosti ponašanja svojstvenog ovom klijentu na njegovu štetu, kao i u stupnju frustracije psihoterapeut.

Može se sumnjati u to kako ispravno procijeniti klijentovo pitanje u prethodnom primjeru - je li to prirodno i logično, odražava li uzbuđenje, je li to znak nerješivosti ili je negdje u sredini, ali teško da će itko imati sumnje u pitanje upitao drugog klijenta: „Što ti daje pravo da uđeš u tuđi život? Jesu li vas na sveučilištu učili postavljati glupa pitanja ili ste prirodno znatiželjni?"

U ovom bi se slučaju većina psihoterapeuta od A do E (kao i sva druga slova abecede) složila da je ovaj klijent nesumnjivo klasificiran kao težak. Bez obzira na uzrok njezinog neprijateljstva, bilo da se radi o dubokoj rani ili jednostavno preosjetljivosti, ova klijentica zasigurno bi izazvala mnogo problema čak i najstrpljivijem kliničaru.

Ono što klijenta čini teškim

Još jednom želim naglasiti da neki autori inzistiraju na tome da ne postoje teški klijenti, već samo teški psihoterapeuti. Stoga, Lazarus i Fay smatraju rezistenciju izmišljotinama onih kliničara koji ne preuzimaju odgovornost za neuspjeh terapije. Kada kritizirate psihoterapeute koji su skloni kriviti svoje klijente za sve neuspjehe, postoji opasnost da odete u drugu krajnost. Naravno, obje strane terapijskog saveza podjednako su odgovorne za neuspjeh terapije.

Naravno, psihoterapeuti su sposobni za pogreške i krive prosudbe. Doista, naš terapeutski stil, profesionalno iskustvo i osobne karakteristike uvelike utječu na ishod psihoterapije. Također je teško poreći da postoje "teški" psihoterapeuti koji su toliko kruti da ne mogu pomoći nekim svojim klijentima i optužiti ih za nedostatak fleksibilnosti. Međutim, postoje i klijenti čije će karakteristike ponašanja uvelike zakomplicirati rad svakom kliničaru, bez obzira na njegovu razinu kompetencije. Na temelju zaključaka brojnih istraživača, kao i vlastitog iskustva s kliničarima, Kottler je identificirao nekoliko tipova klijenata koji se smatraju najtežim. Njihove karakteristične osobine opisane su u sljedećem postu.

Pažljivo analiziramo osobitosti onih klijenata koje psihoterapeuti smatraju najtežim, ispada da je glavna stvar potreba da im se posveti povećana pozornost. Bez obzira na konkretnu dijagnozu (paranoidno stanje, narcizam ili granično stanje), prvi dojam (tvrdoglavost, manipulativnost, sklonost prigovaranju), kao i bez obzira na njihovo ponašanje (odbijanje pomoći, nespremnost na suradnju, sklonost preuzimanju nepotrebnih rizika), teški klijenti zahtijevaju nešto više od uobičajene pažnje psihoterapeuta, u svakom slučaju glavni problem psihoterapeuta je potreba da se takvim klijentima uloži dodatno vrijeme i trud.

Druga važna značajka teških klijenata koju primjećuju psihoterapeuti je njihova sklonost kontroliranju terapijskog odnosa. Otpor klijenta često se objašnjava činjenicom da, u pozadini očaja, pokušava vratiti samopouzdanje, zbog čega nastoji preuzeti kontrolu nad tijekom terapije i samim psihoterapeutom. Ovo je česta pojava. Uistinu je težak klijent onaj koji pokazuje otpor ne samo u kontekstu određene situacije, već je prema njemu predisponiran. Takva osoba na prijetnju (koju vidi u svemu) reagira pokušajem da dominira u svim međuljudskim odnosima koji se razviju tijekom njezina života.

Treća značajka razlikovanja teških klijenata od običnih je priroda njihovih psiholoških obrambenih mehanizama. Ljudi s obranom višeg reda, poput potiskivanja, intelektualizacije i racionalizacije, mnogo su lakše komunicirati od onih koji koriste relativno primitivne obrane koje je Kernberg opisao, poput rascjepa, odnosno stvarne disocijacije neprihvatljivih impulsa svojstvenih graničnim pojedincima. Takvi mehanizmi učinkovito štite klijenta od unutarnjih sukoba, ali imaju i nuspojave, osobito smanjuju klijentovu fleksibilnost i prilagodljivost.

Četvrta karakteristika teških klijenata je njihova sklonost eksternalizaciji problema. Ti ljudi su u ratu sa cijelim čovječanstvom. Osjećaju se toliko loše da su se spremni osvetiti za sve nepravde koje su im nanesene u prošlosti. “Umjesto da prizna da postoji problem u njemu samom, a posljedično i mogućnost njegova rješavanja, takva osoba problem pripisuje vanjskom svijetu. “Drugi ljudi” ga ne vole, ometaju mu život, izazivaju njegovu tjeskobu i tjeskobu, uzurpiraju mu prava.”Stoga se svim snagama žuri da vrate pravdu, govore svima i svima o očitom bezakonju i štite se od izmišljeni napadi, napadi najbližih ljudi.

Može se zaključiti da većina psihoterapeuta ima slične ideje o najtežim klijentima. Ovi klijenti od nas zahtijevaju više nego što možemo ili smo spremni dati. Stalno se bore s nama, pokušavajući nas natjerati da ispunimo njihove hirove. Oni se tvrdoglavo ne slažu s našom vizijom njihovih problema. A ako ipak priznaju neke svoje nedostatke, odbijaju slijediti naše preporuke za njihovo prevladavanje.

Nastavak

Colson, D. B. i drugi. Anatomija kontratransfera: reakcije osoblja na teške pacijente psihijatrijske bolnice. Bolnička i društvena psihijatrija. 1986. godine

Jeffrey A. Kottler. Kompletna terapeutkinja. Suosjećajna terapija: Rad s teškim klijentima. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (tekstopisac)

Kernberg, O. F. Teški poremećaji osobnosti: Psihoterapeutske strategije 1984

Lazarus, A. A. & Fay, A. Otpor ili racionalizacija? Kognitivna perspektiva ponašanja. U P. Wachtel (ur.), Otpor: psihodinamski i bihevioralni pristupi. 1982. godine

Steiger, W. A. Liječenje teških pacijenata. Psihosomatika. 1967. godine

Wong, N. Perspektive teškog pacijenta. Bilten Menninger klinike. 1983. godine