Psihodinamski Pristupi Razumijevanju Depresije

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Zadnja promjena: 2023-12-17 15:46

Mislim da treba početi s konceptom psihodinamičkog pristupa, što je to za razliku od klasičnog pristupa nosologijama i uvjetima koji se koriste u psihijatriji. Psihijatrija kao znanost, prema mišljenju Karla Jaspersa, utemeljitelja opće psihopatologije, temelji se na takozvanom fenomenološkom ili opisnom pristupu čija je bit „u identificiranju stvarnih, prepoznatljivih pojava, otkrivanju istina, njihovom ispitivanju i jasno ih demonstrirajući. Područje proučavanja psihopatologije je sve što pripada području mentalnog i može se izraziti uz pomoć pojmova, koji imaju stalno i, u načelu, razumljivo značenje. Predmet psihopatološkog istraživanja su stvarni, svjesni događaji mentalnog života. " Cilj psihijatra je detaljan opis simptoma uočenih kod pacijenta, te daljnja izgradnja na temelju njih sindromološke dijagnoze. S druge strane, zadatak psihoterapeuta, čiji se rad temelji na psihodinamičkom pristupu, je vidjeti što se krije iza fasade koju je predstavio pacijent, razumjeti što se krije iza nje, nadilazeći simptome i dijagnozu. Prema Jaspersu, „psihoterapija je pokušaj pomoći pacijentu kroz emocionalnu komunikaciju, proniknuti u posljednje dubine njegova bića i ondje pronaći osnovu iz koje bi se mogao dovesti na put ozdravljenja. Želja da se pacijent izvuče iz stanja tjeskobe prepoznaje se kao sam po sebi jasan cilj liječenja."

Očito se postavlja logično pitanje: zašto je odabrana ova tema? Prvo, ne možemo ne primijetiti jasno povećanje broja pacijenata s depresivnim poremećajima različitog registra, kako neurotičnim depresijama, tako i dubokim psihotičnim depresivnim poremećajima; drugo, u praksi se često susrećemo sa situacijom kada, unatoč svim primijenjenim metodama liječenja, naime farmakoterapiji (osobito kombinaciji antidepresiva sa stimulirajućim neurolepticima, benzodiazepinima, normotimicima, biostimulansima itd.), psihoterapiji, PTO -u itd., očekivani učinak terapije još uvijek se ne opaža. Naravno, pacijent postaje sve bolji, ali još uvijek ne promatramo konačno smanjenje depresivnih simptoma. Prirodno je pretpostaviti da je razumijevanje depresije nepotpuno. Tako, uz postojanje psihodinamičkih teorija o nastanku shizofrenije i afektivnih poremećaja, postoje i teorije o nastanku depresije. Ovdje se možete prisjetiti Freudove izjave: "Glas razuma nije glasan, ali se prisiljava da sluša … Kraljevstvo razuma je daleko, ali nije nedostižno daleko …"

Prvi put su psihodinamske aspekte depresivnog stanja istraživali Z. Freud i K. Abraham, koji su pojavu depresije povezali sa situacijom gubitka predmeta (uglavnom majke). Ovdje treba reći nekoliko riječi o pojmu "objekta". U psihoanalizi objekt može značiti subjekt, dio subjekta ili neki drugi objekt / njegov dio, ali objekt se uvijek misli kao posebna vrijednost. Prema J. Heinzu, objekt se shvaća kao životne ambicije / iluzije. Objekt je uvijek povezan s privlačnošću ili zadovoljstvom jednog ili drugog pogona, uvijek je afektivno obojen i ima stabilne znakove. Kao rezultat toga, naknadno, pod utjecajem izazivačkih čimbenika (psihogeni, fiziološki, okolišni itd.), Dolazi do regresije na rane faze psihoseksualnog razvoja, u ovom slučaju, na samu fazu u kojoj je nastala patološka fiksacija, u osobito za oralnu sadističku fazu, kada su svi pogoni djeteta koncentrirani na majčine dojke - ovaj primarni i najvažniji objekt u toj fazi. Jedna od najpoznatijih Freudovih izreka kaže da se u majčinim grudima nalaze 2 osnovna osjećaja - ljubav i glad. Gubitak predmeta, prije svega, pogađa upravo te osjećaje (s ovog se gledišta i anoreksija i bulimija mogu smatrati svojevrsnim bihevioralnim ekvivalentom ili konverzijskom verzijom depresije)

Pokušajmo sada zamisliti kako nastaje stanje depresije. Izgubljeni objekt introjektiran je u Ego, tj. se u određenoj mjeri identificira s njim, nakon čega se Ego dijeli na 2 dijela - sam Ego pacijenta i dio identificiran s izgubljenim predmetom, zbog čega se Ego fragmentira i gubi se njegova energija. Zauzvrat, Super-Ego, reagirajući na to, povećava pritisak na Ego, tj. osobnost, ali kao rezultat gubitka integracije i diferencijacije posljednjeg Ega počinje reagirati na ovaj pritisak uglavnom kao Ego izgubljenog objekta, na koji se projiciraju svi negativni i ambivalentni osjećaji pacijenta (i „odlomljeni”Dio koji pripada njegovu vlastitom Egu je osiromašen i ispražnjen), tu nastaje osjećaj praznine na koji se naši depresivni pacijenti tako često žale. Kao rezultat toga, negativni osjećaji usmjereni na izgubljeni (percipiran kao izdajnički, odvratan) objekt koncentriraju se na samoga sebe, što se klinički očituje u obliku ideja o samoponižavanju, krivnji, koje ponekad dosegnu razinu precijenjenog, zavaravajućeg.

Ponavljajući poremećaji raspoloženja kada je pitanje: "Jeste li zbog nečega uznemireni?" naravno svima poznato. Ovi poremećaji imaju jedan ili drugi razlog, obično racionalan, podložan analizi i objašnjenju. U takvim razdobljima osoba osjeća ili demonstrira smanjenje ukupne energije, neku letargiju, uronjenost u sebe, izvjesnu zaglavljenost na nekoj psiho-traumatičnoj temi s očitim ograničenjem interesa za sve ostale, tendenciju da se povuče ili razgovara o ovoj temi s netko blizak. Istodobno, pate i izvedba i samopoštovanje, ali zadržavamo sposobnost djelovanja i interakcije s drugima, razumijevanja sebe i drugih, uključujući razloge našeg lošeg raspoloženja, prema Freudu, ovo je uobičajena tuga.

Nasuprot tome, melankolija, t.j. teška depresija (ekvivalentno) je kvalitativno drugačije stanje, to je gubitak interesa za cijeli vanjski svijet, sveobuhvatna letargija, nemogućnost obavljanja bilo koje aktivnosti, u kombinaciji sa smanjenjem samopoštovanja, što se izražava u beskrajnom toku prijekori i uvredljive izjave o sebi, često prerastajući u zabludan osjećaj krivnje i očekivanje kazne za svoje stvarne ili fantazijske grijehe = veličanstveno osiromašenje ja, prema Freudu, tijekom tuge, “svijet postaje siromašan i prazan”, a s melankolijom jastvo postaje siromašno i prazno. Ovdje treba primijetiti moguću kognitivnu pogrešku terapeuta: nije bolna mašta uzrok patnje pacijenta, a posljedica je onih unutarnjih (uglavnom nesvjesnih) procesa koji ga proždiru ja. Melankolik ističe svoje nedostatke, ali uvijek vidimo nesklad između poniženja i njegove stvarne osobnosti. Budući da se u takvom stanju gubi sposobnost ljubavi, remeti se testiranje stvarnosti, javlja vjera u iskrivljenu stvarnost, besmisleno je uvjeravati pacijenta u suprotno, što često činimo u takvim situacijama. Pacijent takvu reakciju liječnika doživljava kao duboko nerazumijevanje svog stanja.

Bit će važno spomenuti jednu od hipoteza početka depresije: kada se objekt izgubi (ili se odnos s njim uruši), ali subjekt ne može otrgnuti svoju vezanost (energiju libida) iz njega, ta se energija usmjerava na njegovo vlastito ja, koje se kao rezultat, kao da, cijepa, transformira, identificirajući se s izgubljenim predmetom, t.j. gubitak objekta pretvara se u gubitak ja, sva energija koncentrirana je unutra, "izolirana" od vanjske aktivnosti i stvarnosti u cjelini. Ali budući da ima puno ove energije, ona traži izlaz i pronalazi je, pretvarajući se u beskrajnu duševnu bol (bol - u svom izvornom zvuku, koja postoji bez obzira na sve, budući da materija, energija itd.)

Druga hipoteza sugerira da se javljaju snažni agresivni osjećaji usmjereni na objekt koji nije ispunio očekivanja, ali budući da potonji ostaje objekt vezanosti, ti osjećaji nisu usmjereni na objekt, već opet na vlastito ja, koje se razdvaja. Zauzvrat, super-ego (primjer savjesti) nanosi okrutni i beskompromisni "sud" sam po sebi nad ovim objektom koji nije ispunio očekivanja.

Patnja u okvirima depresije "konverzijske" je prirode: bolje je biti smrtno bolestan, bolje je potpuno napustiti bilo koju aktivnost, ali samo ne pokazati svoje neprijateljstvo prema objektu koji je još uvijek beskrajno drag. Prema Freudu, melankolični kompleks "ponaša se poput otvorene rane", tj. nije zaštićena od vanjskih "infekcija" i u početku je bolna i sve komplikacije, pa čak i samo "dodirivanje" samo pogoršavaju situaciju i mogućnost zacjeljivanja ove rane, terapija je također varijanta "dodira", koji bi trebao biti što osjetljiviji što je više moguće i zahtijeva prethodnu anesteziju uz uporabu psihotropnih lijekova.

U djelima K. Abrahama susrećemo se s činjenicom da je depresija shvaćena u kontekstu povijesti razvoja libida, t.j. povijest pogona. Gubitak objekta dovodi do apsorpcije, introjekcije objekta ljubavi, t.j. osoba može cijeli život biti u suprotnosti s introjekcijskim objektom (i svim naknadnim značajnim objektima emocionalne vezanosti). Abraham je prepoznao borbu sukobljenih nagona ljubavi i mržnje u središtu depresije. Drugim riječima, ljubav ne nalazi odgovor, a mržnja se gura prema unutra, paralizira, lišava osobu sposobnosti racionalne aktivnosti i uranja je u stanje duboke sumnje u sebe.

Valja napomenuti da tijek depresije, kao i svaka druga psihička bolest, a, možda, i somatska, zasigurno ostavlja otisak na strukturu osobne organizacije, tip, razinu organizacije pacijentove osobnosti. Skrenemo li pozornost kasnijim studijama na temu depresivnih poremećaja, korisno je spomenuti razvoj S. Reznika, izložen u publikaciji O narcisoidnoj depresiji, pod kojim autor misli na snažan osjećaj razočaranja i gubitka najviše Važan aspekt sebe ili svog patološkog ego ideala, njegov “iluzorni svijet”, ovo stanje doživljava se kao konkretan fizički događaj. U tom slučaju, depresivni plač pacijenta može se očitovati u prekomjernom znojenju, „suzama“koje teku kroz sve pore tijela, kao i u suicidalnim maštanjima ili radnjama (kao posljedica nemogućnosti života bez ovih iluzornih konstrukcija). Iluzorna stvarnost natječe se sa svakodnevnom stvarnošću, može postati i svojevrsna iluzorna hiperrealnost u snovima (hiper- i nadrealizam). Zapravo, u snu se normalne onirične halucinacije percipiraju kao život u više nego stvarnom - hiperrealnom ili više nego istinskom svijetu. Kako je napisao talijanski psihijatar S. de Santi: "san može rasvijetliti materijal iluzije". Egocentrično sebstvo smatra sebe središtem svemira i u zabludnom uzbuđenju može transformirati unutarnju i vanjsku stvarnost; u ovom stanju, narcističko patološko ja može preobraziti prirodu svega što postaje prepreka njegovu ekspanzivnom "ideološkom" kretanju, delirij je sustav ideja, više ili manje organiziran.

Opet, što se tiče endogene depresije, opsesivno-kompulzivnog poremećaja, delirija, u shvaćanju pristaša konstruktivno-genetske psihopatologije Straussa, Von Gebzattela, Binswangera, ona se temelji na poremećaju tzv. vitalni događaji, koji se u različitim bolestima samo izvana manifestiraju na različite načine. Ova promjena temeljnog događaja naziva se "vitalna inhibicija", "poremećaj procesa formiranja osobnosti", inhibicija "unutarnjeg vremena", trenutak stagnacije u osobnom razvoju. Dakle, kao posljedica inhibicije procesa postajanja, iskustvo vremena postaje iskustvo stagnacije u vremenu, budućnost više ne postoji, dok je prošlost sve. Na svijetu nema ničeg neodlučnog, neodređenog, neriješenog, pa otuda i delirij beznačajnosti, bijede, grešnosti (za razliku od "psihopatskih hipohondra", depresivni pacijenti ne traže utjehu i podršku), a sadašnjost izaziva strah. Sposobnost obogaćivanja budućih veza s vanjskim svijetom služi kao preduvjet za sreću, dok je preduvjet za tugu mogućnost gubitka tih odnosa. Kad iskustvo budućnosti, pod utjecajem vitalne inhibicije, poništi, nastaje privremeni vakuum, zbog čega su i sreća i tuga nemoguće. Iz istog temeljnog poremećaja - inhibicije procesa formiranja osobnosti - javljaju se simptomi opsesivnog mišljenja. Ta se inhibicija doživljava kao nešto što dovodi do raspada oblika, ali do raspada koji nije neposredan, već poprima sliku dezintegracijskog potencijala postojećeg bića. Mentalni život ispunjen je samo negativnim značenjima - poput smrti, prljavštine, slika trovanja, ružnoće. Događaji koji su u osnovi bolesti očituju se u mentalnom životu pacijenta u obliku specifičnih tumačenja, u obliku svojevrsne “čarobne stvarnosti” njegova svijeta. Cilj kompulzivnih radnji je zaštititi se od ovih značenja i ove stvarnosti; opsesivne radnje mogu se provoditi do potpune iscrpljenosti i karakteriziraju ih neučinkovitost.

Osnovne teorije liječenja pre-edipalnih pacijenata prema Haymanu Spotnitzu:

1. U klasičnoj analizi pokušavamo uspostaviti pozitivan odnos s pacijentom, “radni savez” koji predoedipski pacijent ne može uspostaviti. Da. u modernoj analizi ne očekujemo da će poremećeni pacijent moći surađivati i stvarati pozitivne odnose ili ostati na terapiji bez uporabe posebnih tehnika. Pokušavamo se usredotočiti na terapijsku situaciju, s naglaskom na učenje i rješavanje specifičnih predoedijskih otpora koji ometaju napredak liječenja.

2. U radu s predoedalnim pacijentom nastojimo stvoriti ozračje koje će dopustiti očitovanje agresije.

3. U liječenju edipalnog bolesnika promičemo razvoj objektivnog prijenosa koji dovodi do transferne neuroze. S preedipalnim pacijentom formiramo narcisoidni transfer, ovdje je pacijentovo ja objekt, ali se projicira na analitičara.

4. U klasičnoj analizi, verbalni, često intelektualni, izrazi pacijenata važni su za razvoj terapije. No u radu s poremećenim pacijentom ne možemo računati na to, stoga je potrebno raditi s primitivnijim oblicima verbalne komunikacije.

5. U klasičnoj tehnici pacijent je također odgovoran za uspjeh terapije. U suvremenoj analizi, analitičar, kao majka dojenčeta, u potpunosti je odgovoran za uspjeh ili neuspjeh terapije.

6. U klasičnoj verziji otpor pokušavamo riješiti od samog početka. Kod pre-edipalnih pacijenata prvenstveno nas zanima jačanje ega i njegove obrane. Stoga je prije pokušaja rješavanja otpora u situaciji liječenja potrebno osigurati da obrana nije uništena. Možemo se pridružiti pacijentu kako bismo ojačali njegov otpor (n / r: pacijent "Mrzim Kijev. Moram se preseliti u Lviv" analitičar "zašto u Lviv? Možda je bolje otići na istok, u Donjeck, na primjer?" ")

7. U problemu anksioznosti Freud formulira pet osnovnih otpora za koje je otkrio da djeluju na edipalnog pacijenta. Za liječenje predoedipalnog pacijenta, Spotnitz je razvio alternativnu skupinu od pet otpora koji se primjenjuju na te poremećene osobe, kako je opisano u Spotnitzovoj knjizi Moderna psihoanaliza shizofrenog pacijenta: Teorija tehnike.

* terapija koja uništava otpor

* otpor prema statusu quo

* otpor napretku

* otpor suradnji

* otpor do kraja liječenja

8. U svojim ranim djelima Freud ne odobrava razvoj osjećaja protuprijenosa u analitičara, smatrajući ih suprotnima načelu analitičarove neutralnosti i objektivnosti. U suvremenoj analizi ti su osjećaji iznimno važan element u terapiji, djeluju kao manifestacije i ključevi mnogih aspekata dinamike procesa liječenja.

TEHNIKA

jedan). Glavni zadatak pacijenta u klasičnom pristupu je slobodno udruživanje, no u suvremenoj se praksi to izbjegava jer može dovesti do fragmentacije ega i daljnje regresije. Umjesto toga, pacijenta se potiče da kaže što god želi.

2). Glavni zahvat u klasicima je interpretacija. U radu s preedipskim bolesnikom zamjenjuje se emocionalnom verbalnom komunikacijom, evociraju se snažni osjećaji i stanja, proučavaju se i koriste za napredak.

3). Klasični analitičar otpore rješava tumačenjem, moderni - korištenjem alternativnih oblika verbalne komunikacije poput privrženosti, zrcaljenja, refleksije.

4). Kod neurotika analitičar obično određuje učestalost sesija; kod pacijenta s pred-eliptičnim stanjem pacijent sam planira, uz pomoć analitičara, način sastanaka.

pet). Ortodoksni analitičar J svoja pitanja i odgovore obično upućuje pacijentu formulirajući intervencije usmjerene na ego. Moderno - koristit će se objektno orijentiranim intervencijama.

6). Kauč u klasičnoj tehnici koristi se samo s velikom učestalošću susreta i sa pacijentima čiji se narcistički poremećaji smatraju izlječivima; u suvremenoj analizi kauč se može koristiti sa svim pacijentima.

7). Glavni cilj u liječenju preoedipalnog pacijenta je pomoći mu da kaže "sve". Pokušavamo se ne složiti s gledištem pacijenta. Prema Spotnitzu, „Često se pokaže da je pacijentovo gledište bolje od analitičara. Pacijent ima informacije iz prve ruke. " Spotnitz temelji svoj sustav na 2 Freudove izjave: "Možete samo odgovoriti pacijentu da reći sve doista znači reći sve." I također: "Ovaj robot za svladavanje otpora glavna je funkcija analize." S obzirom na to da se tijekom sesija često pozivamo na pamćenje, prikladno je ovdje citirati Spotnitzovo mišljenje: „Suvremena analiza metoda je koja pomaže pacijentu u postizanju značajnih ciljeva u životu govoreći sve što zna i ne zna o svom sjećanju. Posao analitičara je pomoći pacijentu da kaže sve, koristeći verbalnu komunikaciju kako bi riješio svoj otpor da kaže sve što zna i ne zna o svom sjećanju."

osam). Klasični analitičar svoju tehniku ograničava uglavnom na tumačenje.

devet). U radu s duboko regresiranim pacijentom, moderni analitičar ograničit će svoje intervencije na 4 ili 5 objektno orijentiranih pitanja po sesiji kako bi ograničio regresiju i promicao razvoj narcisoidnog prijenosa.

Spotnitzov koncept narcisoidne obrane: U ranim fazama života, zbog straha da će vanjsko izražavanje ljutnje ili mržnje prema roditeljima dovesti do gubitka odnosa s njima, ego razvija niz obrana. Neki od tih strahova mogu uključivati strah od svemogućeg uništenja objekta, što dovodi do straha od odmazde, samouništenja, napuštanja, razornog odbijanja. Možda postoji i čarobna fantazija da će mržnja prema voljenom predmetu uništiti dobrotu tog predmeta i da dijete gubi priliku za ljubavni odnos kojem se nada.

U normalnoj i neurotičnoj depresiji vidimo da je sukob pojedinca povezan sa sebstvom i vanjskim objektom, dok je u dubokoj ili psihotičnoj depresiji sukob, kako Bibring sugerira, intrapsihičan i odvija se između superega i ega, sebstva.